Priv. Doz. Dr. med. Gernot Bonkat, alta uro AG
Priv. Doz. Dr. med. Gernot Bonkat, alta uro AG
  • Binci Heeb
  • Aktualisiert am

Grosses Interview mit Privatdozent Gernot Bonkat zum neuen Ansatz von fokaler Therapie bei Prostatakrebs

Das Prostatakarzinom zählt zu den häufigsten Krebserkrankungen bei Männern und ist die zweithäufigste Krebstodesursache. Bisher gehörten Bestrahlung oder die operative Entfernung der Prostata zu den gängigsten Therapieverfahren. Barfi.ch fragt bei Gernot Bonkat, Urologe und Seniorpartner bei alta uro AG nach den Vorteilen der neuen NanoKnife®-Therapie.

barfi.ch: In Zukunft wird auch der am Kantonsspital Baselland freigestellte Professor Thomas Gasser, der mit seinem Kollegen Patrick Maurer die Firma «Urologie Nordwestschweiz AG» gegründet hat, auf dem freien Markt mitmischen. Was sagen Sie zur Konkurrenz?

Alexander Bachmann, ebenfalls Seniorpartner, beantwortet die erste Frage: Der urologische Markt in der Region wird neu aufgeteilt, wir begrüssen sämtliche Kollegen. Ich habe mit Professor Gasser immer sehr gerne zusammengearbeitet. Wir haben keine Angst vor der Konkurrenz, ganz im Gegenteil.

Sowohl die alta uro AG, wie auch die neue Firma von Professor Gasser werden als Belegärzte im Merian Iselin-Spital arbeiten.

Gernot Bonkat: Die Kollegen von Urologie Nordwestschweiz AG und wir kennen uns schon seit Jahren. Wir haben stets kollegial und gut zusammengearbeitet. Sie in Liestal, wir am Universitätsspital in Basel. Das wird sich in Zukunft sicherlich nicht ändern, auch wenn naturgemäss eine gewisse Konkurrenzsituation bestehen wird. Natürlich entsteht durch die «Urologie Nordwestschweiz AG» mehr Wettbewerb, aber ich sehe das ganze mehr als Chance, die urologische Kompetenz in der Region weiter auszubauen. «Ausruhen» und alte Standards beizubehalten, wird auch den grösseren Spitälern zukünftig nicht mehr reichen um Patienten zu rekrutieren und zu halten. Alle müssen sich anstrengen. Hiervon profitieren in allererster Linie die Patienten, aber auch die gesamte Region. Ich wünsche Prof. Gasser und seinem Team auf jeden Fall persönlich das Beste und einen guten Start.

Es fällt auf, dass bei alta uro gleich drei mit höheren akademischen Titel dekorierte Ärzte sind. Was sagen Sie dazu?

Vor alta uro waren wir zehn Jahre lang am Universitätsspital Basel tätig. In unserem Team haben einen Professor und ehemaligen Chefarzt, ich selber reiche dieses Jahr die Professur ein und unser Kollege Privatdozent Malte Rieken wird mir zeitnah folgen. Dies bedeutet, wir haben mehr habilitierte Ärzte als das Kantonsspital Baselland und das Unispital Basel zusammen. Unser Kollege Dr. Müller arbeitet ebenfalls intensiv an seiner Habilitation. Wichtig aber, wir ruhen uns nicht auf diesen Titeln aus. Akademisch tätigen Ärzten wird ja häufig nachgesagt, dass sie lieber Forschen als sich um ihre Patienten kümmern. Bei alta uro steht ganz klar der Patient, seine Erkrankung und seine optimale Behandlung im Mittelpunkt. Unsere vielfältigen Tätigkeiten auf nationaler und internationaler Ebene finden ausschliesslich in unserer Freizeit statt, kommen unseren Patienten aber direkt zugute, da wir den Finger stets am medizinischen Puls der Zeit haben.

Das Ärzteteam von alta uro v.l.n.r.: Malte Rieken, Alexander Bachmann, Georg Müller, Gernot Bonkat. Bild z.V.g.

Der Gang zum Urologen ist wohl für jeden Mann ein schwerer. Spätestens wann sollte man den Facharzt aufsuchen?

Der Gang zum Urologen war vielleicht auch deshalb mit Angst verbunden, weil die Vorgeneration der Väter und Grossväter schlechte Erfahrungen gemacht hatten. Zum Teil, weil die Urologen früher vielleicht etwas rabiater und die Untersuchungsmethoden gröber waren als heute. Heutzutage braucht man wirklich keine Angst davor haben. Ich empfehle den Männern einen generellen Check mit Mitte vierzig. 

Was macht die Prostata eigentlich?

Sie ist mitunter das wichtigste Fortpflanzungsorgan, das beim Mann, tief versteckt im kleinen Becken liegt. Sie ist tastbar. Ein Grossteil der Samenflüssigkeit beim männlichen Ejakulats kommt aus der Prostata.

Wie funktioniert eine Prostata-Untersuchung?

Bei der Tastuntersuchung kann der Urologe die Prostata und auch einen allfälligen Tumor ertasten. Eine normale Prostata tastet sich wie ein Handballen, Tumore dagegen sind sehr hart. 

Wie viele Prostatakrebserkrankungen gibt es jährlich in der Schweiz?

Der Prostatakrebs ist neben dem weissen Hautkrebs mit 28,2 Prozent (6000 Männer) die häufigste Krebsursache beim Mann. Davon sterben etwa 1350 jährlich. Es ist die zweithäufigste Krebstodesursache. 

Wie wird der Krebs diagnostiziert?

Neben der Tastuntersuchung gibt es den PSA-Test. Aus den beiden Werten resultiert ein Verdacht auf Prostatakrebs. 

Weshalb ist der PSA-Test immer wieder in der Kritik?

Urologen sind pro PSA-Test, es gibt aber auch Hausärzte, die mittlerweile sagen, dass man den Test nicht machen soll, weil sie vor Überdiagnostik und Übertherapie warnen.

Können Sie das näher veranschaulichen?

Auch als Urologen sprechen wir von alta uro aufgrund der Problematik Überdiagnostik und Übertherapie uns gegen ein flächendeckendes PSA-Screening aus. Die Studienlage hinsichtlich eines Benefits des PSA-Screenings ist widersprüchlich. Befürworter führen Daten der ERSPC-Studie ins Feld, die einen gewissen Vorteil des PSA-Screenings in Hinblick auf die prostataspezifische Mortalität zeigen. Gegner zitieren andere Arbeiten, die zeigen, dass weder die Sterblichkeit an Prostatakrebs noch die Gesamtsterblichkeit von einem Screening beeinflusst wird. 

Was geschieht nach einem positiven Tastbefund oder einem auffälligen PSA-Wert mit Verdacht auf Krebs?

Früher und teilweise auch noch heute wird mittels Ultraschallkontrolle die Prostata durch den Enddarm biopsiert. Diese Form der Biopsie ist jedoch sehr ungenau, da am Tumor vorbei biopsiert werden kann und zudem das nicht unerhebliche Risiko einer Infektion besteht. Bei alta uro favorisieren wir eine sogenannte perineale mpMRT/TRUS-Fusions- und Mappingbiopsie der Prostata. Dies bedeutet, dass die Grundlage der Biopsie ein MRT-Befund darstellt. Zudem erfolgt die Biopsie über den Damm (perineal), so dass die Gefahr einer lebensbedrohenden Blutvergiftung minimal ist. Wir haben diese Methode bereits vor 2 Jahren an der Merian Iselin Klinik etabliert und bieten in der gesamten Region Nordwestschweiz nahezu alleine dieses Verfahren an.

Nun kommen wir zum neuen Ansatz der fokalen Therapie. Worum handelt es sich dabei?

Eine fokale Behandlung beschränkt sich auf den Teil des Organs, der tatsächlich von einem Tumor befallen ist, und schont dadurch das gesunde Gewebe. Bei anderen Tumoren wie z.B. beim Brustkrebs ist dieses Vorgehen bereits seit Jahren Standard. Ziel der fokalen Therapie ist es, den Krebs optimal zu behandeln und gleichzeitig nur minimale Nebenwirkungen zu erzeugen. Bei Prostatakrebs war es lange üblich, immer die ganze Prostata zu entfernen oder zu behandeln. Bei einigen Patienten ist dies auch heute noch der beste Weg, aber der medizinische Fortschritt ermöglicht jetzt auch differenziertere Ansätze. Auf jeden Fall haben wir es mit einem gewaltigen Fortschritt zu tun, so viel ist klar. Neue technische Entwicklungen machen es möglich, dass wir Prostatakarzinome gezielt behandeln können. Und zwar so genau, dass gesundes Gewebe und umliegende Nervenstränge keinen Schaden nehmen. Das ist natürlich ein immenser Vorteil gegenüber der Operation oder Bestrahlung, zumal die Prostata bei dem Verfahren erhalten bleibt. 

Nach welchen Kriterien wird den Patienten die Prostata ganz entfernt und wann wird nur der Tumor entfernt?

Urologen unterscheiden Prostatakrebs mit niedrigem, mittlerem und hohem Risiko. Bei der fokalen Therapie konzentrieren wir uns auf die Gruppe mit niedrigem und mittlerem Risiko. 

Was sind die Risiken und Nebenwirkungen bei der radikalen Entfernung der Prostata? Man spricht immer von erektiler Dysfunktion und Inkontinenz.

Wir sprechen hier über sehr delikate Themen. Nach Daten der neuesten S3-Leitlinie Prostatakarzinom kann eine Belastungsinkontinenz bei bis zu 4-50 Prozent der Patienten nach kompletter Prostataentfernung auftreten. Häufiger sind Erektionsstörungen, welche je nach Studie bei 29% bis 100% der betroffenen Männer auftreten können. Ein weiteres Thema ist eine Orgasmusfunktionsstörung, wo beim Höhepunkt Urin gelöst wird. Diese ist auch relativ häufig und betrifft 20-93% aller Männer. Der Orgasmus kann zudem schmerzhaft sein, der Penis kann kleiner werden und sich krümmen. Viele Männer werden dadurch depressiv. Dasselbe gilt im Prinzip auch für die Strahlentherapie.

Mit der IRE-Technik, wo das sogenannten NanoKnife® verwendet wird, bieten sie eine Alternative zur totalen Entfernung der Prostata. Worum handelt es sich dabei? 

NanoKnife®-System. ©alta uro

Die IRE ist eine fokale Therapieoption bei Prostatakrebs. Der Wirkmechanismus der IRE ist die Induktion von Poren (Löchern) in die äussere Zellmembran, die zum Absterben der Tumorzelle führt. Dabei wird das Gewebe weder erhitzt noch bestrahlt, sondern die Porenbildung wird durch ultrakurze und sehr starke elektrische Pulse ausgelöst. Wir machen das seit 2017 und sind nach wie vor die einzigen in der Schweiz, die diese Technik anbieten. Ein guter Nebeneffekt ist, dass Gefässe und Nerven geschont werden. Dies erklärt das geringe Nebenwirkungsspektrum der Therapie.

Mit der HIFU-Therapie existieren auch andere fokale Therapien? Was ist der Unterschied der weitläufig bekannteren HIFU-Methode zur IRE-Technik?

Bei anderen fokalen Therapieverfahren, wie zum Beispiel der HIFU (hochintensiver fokussierter Ultraschall), wird das Gewebe thermisch, d.h. durch Hitze oder Kälte zerstört. Da sich z.B. die Hitze bei der HIFU wie um eine heisse Herdplatte herum ausbreitet, sind immer auch die umgebenden Strukturen der Prostata, wie das neurovaskuläre Bündel, das für die Erektion zuständig ist, der Blasenschliessmuskel, der Blasenboden und der Enddarm, gefährdet. Das ist bei der IRE, die ohne Hitze auskommt nicht der Fall. Deshalb ist die IRE aus unserer Sicht der HIFU schon von den physikalischen Grundlagen überlegen. 

Wird die IRE-Methode auch bei anderen Tumoren angewendet?

Ja, momentan bei Bauchspeicheldrüsen-Tumoren oder Lebermetastasen. Auch bei Nierentumoren arbeitet man bereits mit dieser Technik.

Wie sieht es mit den Nebenwirkungen nach einer IRE-Behandlung aus?

Im Vergleich zur kompletten Entfernung der Prostata sehen die Resultate erfreulicherweise sehr viel besser aus. Inkontinenz tritt quasi gar nicht und Erektionsstörungen sehr viel seltener auf. 

Was bringt die IRE-Behandlung aus onkologischer Sicht? Im Tagesanzeiger diese Woche rät Oliver Hakenberg, DGU-Vizepräsident und Direktor der Urologischen Klinik Rostock sowie Tulio Sulser, Direktor der Klinik für Urologie am Unispital Zürich (USZ) strikt von der IRE ab. Es gäbe keine Wirkungsstudien. 

In einem Satz gesagt: Die fokale Therapie mit der IRE nützt einem grossen Prozentsatz der Patienten ohne ihm zu schaden. Radikale Operation oder Bestrahlung werden vermieden. Falls der Krebs noch immer da sein sollte oder aggressiver wird, bleibt den Patienten noch immer die Möglichkeit eines radikalchirurgischen Eingriffs oder der Bestrahlung. Ich teile die Aussage von Prof. Hakenberg und Prof. Sulser nicht. Die Datenlage wird besser.

Naturgemäss haben es neue Verfahren in der Medizin schwer, sich zu etablieren. Aber glauben Sie mir, in drei Jahren spricht keiner mehr über die schlechte Datenlage der IRE. Sie wird ihren Platz in der Urologie finden. Derzeit laufen mehrere Studien zu diesem Thema. In Kürze werden Daten der Charité (Berlin) und einer Multizenterstudie der CROES (Clinical research office of the endourological society) publiziert werden. Im April dieses Jahres wurde eine Arbeit von Kollegen aus Australien veröffentlicht. Hier behandelt man bereits seit 2013 Prostatakrebs mit der IRE. Die Arbeit belegt die Sicherheit des Verfahrens sowie das gute onkologische Ansprechen der IRE bei lokalisierten Prostatakarzinom im Kurzzeitverlauf (Median 6-12 Monate) bei immerhin 63 Patienten. So konnten die Kollegen zeigen, dass nach Anpassung des Behandlungsprotokolls, nach der Behandlung mit IRE bei 97% der Patienten kein Tumor in der vordiagnostizierten Läsion mehr gefunden werden konnte. Bei 87% der Patienten fand sich in der gesamten Prostata kein Krebs mehr. Das ist z.B. wesentlich besser als bei der derzeit gehypten TOOKAD-Methode. 

Was passiert eigentlich im Operationsaal?

Im Gegensatz zur Operation, wird bei der IRE nicht geschnitten. Der Bauch- oder Beckenraum werden nicht eröffnet. Stattdessen werden Elektroden über den Damm (Perineum) in die Prostata eingeführt. Die Elektroden werden so platziert, dass sie ein Behandlungsfeld generieren, das genau die Bereiche in der Prostata einschliesst, in denen sich die Karzinomherde befinden. 

Wie lange dauert der Eingriff?

Mit der Planung und dem Einstellen des NanoKnife® dauert er etwa eine Stunde. Der Patient bleibt für eine Nacht im Spital. 

Und nach der NanoKnife®-Therapie sind die Patienten ihren Krebs für immer los?

Im Idealfall ja. Aber natürlich ist es nicht ausgeschlossen, dass Patienten nach einer gewissen Zeit einen weiteren Tumor entwickeln. Sollte wirklich ein signifikantes Prostatakarzinom folgen, bleibt dann immer noch die Bestrahlung oder Operation. Der Vorteil der fokalen Therapie ist ja, dass sie nicht nur nebenwirkungsärmer ist, sondern dem Patienten alle Türen offenlässt.

Das klingt erst einmal gut. Wo ist der Haken?

Ehrlich gesagt: Bei geeigneter Patientenselektion kann ich mir keinen vorstellen. Ausser, dass es naturgemäss noch keine vergleichenden Langzeitdaten gibt. Insofern wissen wir noch nicht, wie sich die Therapie letztlich auf das Gesamtüberleben auswirkt.

Demzufolge können Sie sich beim CEO der Merian Iselin Klinik Stephan Fricker bedanken.

Richtig, ich bin froh und dankbar, dass Stephan Fricker und die Merian Iselin Klinik neue Wege unterstützen. Aus meiner Sicht beweist die Merian Iselin Klink damit auch Weitblick für die kommenden Entwicklungen in der Region. Medizin oder Innovationen gehen heutzutage nicht mehr unbedingt nur von grossen Spitälern oder den Unikliniken aus. Dass die Merian Iselin Klinik auf Innovation und Fortschritt setzt, kommt vor allem unseren Patienten natürlich zu Gute. 

Eignet sich das NanoKnife® für alle Patienten?

Ich will Sie hier nicht mit Gleason-Score, Differenzierungsgraden und Wachstumsmustern von Tumoren langweilen. Deshalb nur so viel: Die Therapie kommt sicher für Patienten in Frage, denen wir heute eine aktive Überwachung empfehlen würden, denen das aber zu wenig ist. Wir gehen davon aus, dass auch noch weitere Patienten von dem Verfahren profitieren können. Für Betroffene ist es wichtig, sich intensiv mit ihrem behandelnden Arzt zu beraten und auch persönliche Sichtweisen mit einzubringen. 

Werden die Kosten von den Krankenkassen bezahlt?

Da die Behandlung noch als experimentell gilt und auch noch lange gelten wird, leider nein. Die Kosten belaufen sich auf 20'000 bis 25'000 Franken. 

Im Tagesanzeiger stand auch geschrieben, Sie müssten Ihre Patientenzahl deutlich erhöhen um die IRE zu amortisieren. Fühlen Sie sich unter Druck gesetzt?

Ich bin in der glücklichen Lage nicht mit der IRE behandeln zu müssen. Die Technik ergänzt unser Therapiearsenal ideal. Prinzipiell haben wir bei alta uro den Luxus bei lokal begrenzten Prostatakarzinom zwischen vier individuellen therapeutisch effektiven Möglichkeiten (Aktive Überwachung, Operation, fokale Therapie und Bestrahlung) wählen zu können, das ist wirklich gut und einzigartig in der Region. 

Muss man davon ausgehen, dass die Spitäler der Region kein Interesse an fokaler Therapie haben, weil sie ihre 3 Millionen Franken teuren Da Vinci-Operationssysteme zur roboter-assistierten Chirurgie auslasten müssen?

Sagen wir einmal so. Es gibt wohl keine Region in der Welt, die eine höhere Da Vinci-Dichte aufweist als Basel. Es gibt sie im Claraspital, Merian Iselin-Klinik, Universitätsspital Basel und Kantonspital Baselland. Fokale Therapie wird nur an der Merian Iselin Klinik angeboten. 

Da Vinci Roboter im Einsatz. ©alta uro

Bieten Sie auch Operationen mit der Da Vinci-Technik an?

Ja. Wir bieten diese Technik auch an der Merian-Iselin Klink an. Wir konzentrieren uns aber nicht nur auf die Prostata, sondern v.a. auch auf die Niere. Neben Herrn Bachmann ist hier unser Kollege Dr. Müller federführend und leistet auf diesem Gebiet wirklich Grossartiges. Falls wir die Indikation zur Bestrahlung stellen oder bei fortgeschrittenen, metastasierten Prostatakarzinomen kooperieren wir professionell mit Onkologie und Radioonkologie. 

Wie sieht die Zukunft der fokalen Therapie aus?

In einer Umfrage aus 2018 bei 500 Urologen sagen 80 Prozent voraus, dass die fokale Therapie zur Standard-Therapie beim lokalisierten Prostatakrebs werden kann. Wir von alta uro sind auf diese Entwicklung gespannt und in jedem Fall, in Zusammenarbeit mit der Merian Iselin Klinik, auf die Zukunft gut vorbereitet.

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