Jetzt berichten die Forscher zusammen mit Kollegen aus San Fransisco und Barcelona über drei grosse internationale Studien mit einem neu entwickelten Medikament, das erstmals gegen beide Formen von Multipler Sklerose (MS) Wirkung zeigte. barfi.ch hat sich mit Professor Kappos im Unispital zu einem Gespräch getroffen.
barfi.ch: Worin unterscheiden sich die beiden Formen der MS?
Prof. Dr. med. Ludwig Kappos: Multiple Sklerose ist eine Krankheit, die vor allem jugendliche Erwachsene betrifft und an der etwa gut 10'000 Menschen in der Schweiz leiden. Sie beginnt bei 85 bis 90 Prozent in Schüben, d.h. man hat ein Ereignis, sieht mal schlechter oder hat ein taubes Gefühl zum Beispiel im Arm, oder eine Schwäche. Das kommt und geht - oft sogar ohne Behandlung - innerhalb von Tagen bis Wochen wieder zurück. Für eine schnellere Rückbildung wird meistens Cortison verabreicht.
Es gibt aber eine Form der MS, wo keine einzelnen Schübe auftreten, sondern die Krankheit sich von Anfang an mehr schleichend verschlechtert. Das nennt man die primär progrediente Form der MS. Diese Form haben etwa 10 bis 15 Prozent der Menschen. Unter Progredienz, Progression oder Progress, versteht man das Fortschreiten einer Krankheit bzw. eine weitere Verschlechterung des Gesundheitszustands.
Ein neues Medikament soll gegen beide Formen der Multiplen Sklerose wirken. Wie funktioniert das?
Wir haben schon seit längerer Zeit Medikamente, zur Behandlung der in Schüben verlaufenden Form der MS. Sie vermindern deren Zahl oder deren Schweregrad, wenn sie denn doch auftreten. So gibt es seit gut 20 Jahren die Medikamente Interferon und Glatirameracetat, die bei regelmässiger Anwendung (Injektionen) eine Verminderung der Häufigkeit von Schüben erreichen. In der Zwischenzeit kamen neue Medikamente dazu, auch in Form von Tabletten, die ebenfalls zu einer erfreulicherweise sogar intensiveren Unterdrückung der Schübe geführt haben.
Ungelöst war bisher aber das Problem bei den Menschen, die in der chronischen, sich langsam verschlechternden Phase waren. Gegen diese Form war bisher kein Kraut gewachsen.
In den jetzt publizierten Studien konnten wir erstmals zeigen, dass auch bei Menschen mit primär progredientem Verlauf eine Verzögerung des Fortschreitens der Erkrankung erreicht werden kann.
Was bedeutet Verzögerung?
In einer grossen Vergleichsstudie konnten wir sehen, dass sich der Zustand von Patienten, die das echte Medikament erhielten langsamer verschlechterte als bei den Studienteilnehmern, die ein Scheinmedikament erhielten. Um ein Beispiel zu nennen: wenn jemand sonst innerhalb eines Jahres statt einen Kilometer nur 500 Meter laufen kann, zögert sich das nun auf zwei oder drei Jahre hinaus. Bei manchen kommt die Verschlechterung vielleicht auch ganz zum Stillstand. Das ist sicher ein Erfolg, aber um die Nachhaltigkeit dieser Wirkung zu beurteilen, dauerten die Studien mit zwei bis drei Jahren noch nicht lange genug.
Beim echten Medikament sprechen wir von Ocrelizumab.
Ja, das ist der Name für einen sogenannten monoklonalen Antikörper. Dies sind Eiweissmoleküle, welche die Eigenschaft besitzen, dass sie ganz genau eine Struktur auf der Zelloberfläche erkennen können. Sie schwimmen im Kreislauf mit, erkennen an den vorbeikommenden Zellen genau diese Struktur. Zu vergleichen mit einem Schlüssel, der nur in sein Schloss passt. Indem die Antikörper an diesen Stellen an der Zelloberfläche andocken, leiten sie die Zerstörung dieser Zellen ein. Es gibt andere Antikörper, die Zellen nur in ihrer Funktion verändern. Mit dem neuen Medikament wird eine bestimmte Gruppe von Immunzellen (körpereigenen Abwehrzellen), die B-Zellen, im Blut praktisch eliminiert. Ocrelizumab wird als kurze Infusion verabreicht. Nach zwei oder drei Wochen wird die Therapie einmal wiederholt, danach alle sechs Monate.
Zu Beginn unserer Untersuchungen stellten wir uns natürlich auch die Frage, ob das Fehlen dieser Gruppe von Abwehrzellen nicht zu Komplikationen führen würde. Interessanterweise war die Behandlung aber doch recht gut verträglich. Im Vergleich zu Interferon aber auch zu Placebo war die Häufigkeit von Infekten allenfalls leicht erhöht. Die übrigen Immunzellen scheinen die normalen Aufgaben der körpereigenen Abwehr auch ohne diese B-Zellen erledigen zu können. Inzwischen zeigen Beobachtungen mit einem sehr ähnlichen Medikament bei Menschen mit rheumatologischen Erkrankungen über Zeiträume von 10 Jahren hinweg keine Zunahme der berichteten Infektionen.
Ocrelizumab soll dem bereits zugelassenen Medikament Interferon in der Behandlung der schubförmig verlaufenden MS deutlich überlegen sein. Worin?
Man hat gesehen, dass die Zahl der Nebenwirkungen sich nicht wesentlich unterschieden hat und dass auch die Zahl der schweren Infekte zumindest nicht höher war. Die Häufigkeit von über drei oder sechs Monate anhaltender Verschlechterung konnte um 40 Prozent gegenüber Interferon und die Häufigkeit von Schüben um knapp die Hälfte verringert werden.
Noch eindrucksvoller war, dass die in einem bildgebenden Verfahren, der Magnetresonanztomographie (MRI), dargestellten neuen Herde gegenüber Interferon um mehr als 90 Prozent zurückgegangen sind. Das könnte bedeuten, dass auch der klinische Effekt über die Zeit noch besser wird.
Wie war das Universitätsspital Basel an diesen in über 40 Ländern durchgeführten, Phase III-Studien beteiligt? Was genau wurde hier gemacht?
Wir waren von Anfang an bei der Prüfung des Medikamentes bei der Multiplen Sklerose dabei. Die Studien wurden von der Firma Roche, dem Hersteller des Medikaments, organisiert. Wir haben Roche als Neurologen bei der Planung und Entwicklung der Studien-Protokolle zusammen mit Kollegen in San Fransisco und Barcelona beraten, selber als Zentrum Patienten behandelt und als Vertreter aller beteiligten Zentren die Studien klinisch geleitet. So haben wir bereits die erste «proof of concept»-Studie (Phase 2-Studie) vor sechs Jahren von hier aus geleitet und 2011 im Lancet publiziert. Auf der Basis dieser ersten Ergebnisse wurden die jetzt publizierten grossen Phase III Studien geplant und durchgeführt.
Welche Nebenwirkungen hat das neue Medikament?
Allgemein wird es sehr gut vertragen. Vor allem bei der ersten Infusion können jedoch Unverträglichkeitsreaktionen wie z.B. höherer Puls oder Hitzegefühl bis hin zu allergischen Reaktionen auftreten, weswegen vorbeugend Begleitmedikamente verabreicht werden. Normalerweise treten diese Nebenwirkungen schon bei der zweiten und weiteren Anwendungen seltener und milder auf. Insgesamt wird aber – wie bei jedem neuen Medikament – erst die Langzeitbeobachtung eine sichere Beurteilung von allfälligen Risiken erlauben.
Ab wann wird das Medikament voraussichtlich auf dem Markt sein?
Wir rechnen an sich damit, dass es in der Schweiz schon 2017 zugelassen wird. Nach der Zulassung muss dann noch die Frage der Kosten in Verhandlungen mit den Krankenkassen geklärt werden. Je nachdem, wie schnell man sich dort einigen kann, wird es dann allgemein zugänglich sein.
Haben Sie schon eine Ahnung, was es kosten wird?
Nein.
Wird das neue Medikament die Krankheit auch völlig aufhalten können?
Das können wir, da entsprechende Langzeitstudien fehlen, nicht sagen. Es könnte aber sein, dass wir - bei frühzeitigem Behandlungsbeginn - verhindern, dass sich die Krankheit weiter verschlechtert, auch über die längere Distanz. Es existieren Überlegungen, dass bei einem Teil der Betroffenen, die über zwei, drei Jahre behandelt werden, gar keine Behandlung mehr nötig sein wird, weil das Immunsystem sich umstimmen konnte. Das ist im Moment noch spekulativ, aber wir haben gesehen, dass der Effekt oft die eigentliche Behandlungsphase überdauern kann. In der Phase II-Studie gab es ein längeres Intervall, wo die Betroffenen nach der Behandlung nicht mehr weiterbehandelt wurden und einen erfreulich stabilen Zustand hatten. Das ist sicher ein Aspekt, den wir weiter untersuchen müssen.
Die Erfahrung zeigt, dass wenn ein Wissenschaftler so etwas sagt, er es nicht leichtfertig macht und wirklich Hoffnung besteht, die MS zu stoppen. Sie sagen, je früher man mit der Therapie beginnt, je besser. Wann soll man denn genau zum Arzt und wie erkennt man, dass man überhaupt an MS erkrankt ist?
Immer dann, wenn für eine gewisse Zeit von mehr als ein, zwei Tagen eine neurologische Störung auftritt. Zum Beispiel können das sein: Taubheit in den Extremitäten, Sehstörungen, Doppelbilder, Schwäche von einem Arm oder beim Gehen, oder wenn man sieht, dass bei Anstrengung gewisse Ausfälle auftreten, die besser werden, wenn man sich wieder ausruht. Spätestens dann sollte man den Hausarzt, aber dann auch einen Spezialisten aufsuchen. Der stellt fest, ob eine Schädigung des zentralen Nervensystems vorliegen könnte und veranlasst die nötigen Untersuchungen.
Dazu gehört nach der gründlichen klinischen Untersuchung heutzutage ein Bild (MRI) vom Gehirn und eventuell vom Rückenmark und – je nach Situation - verschiedene Laboruntersuchungen von Blut und Nervenwasser oder auch Messungen der Leitgeschwindigkeit von Nervenbahnen. Ziel ist, die Diagnose schon zu einem Zeitpunkt sicher zu stellen, wo die Betroffenen noch sehr wenig oder nach dem Abklingen eines Schubs gar keine Einschränkungen empfinden. Wenn in diesem frühen Stadium mit einer vorbeugenden Behandlung begonnen wird, ist das langfristige Ergebnis deutlich besser, als wenn man später anfängt. Das konnten wir schon für die Medikamente der ersten Generation, Interferone und Glatiramerazetat, auch in eigenen Langzeitstudien nachweisen.
Wenn wir nun eine gegenüber Interferon wirksamere Therapie haben und die sich auch nicht als wesentlich risikoreicher oder belastender erweist, ist die Chance zumindest theoretisch viel grösser, einen noch besseren und nachhaltigeren Effekt zu erzielen.
Sie sprechen davon, dass die MS in der Regel in jungen Jahren ausbricht, was heisst das genau?
Die Häufigkeitskurve der ersten Erscheinungen ist so zwischen dem 18. und etwa 40. Lebensjahr, aber es gibt Menschen, die das erste Mal nach dem 60. Lebensjahr erkranken oder auch Kinder und Säuglinge, was dann aber deutlich weniger häufig vorkommt und meist schwerer zu diagnostizieren ist.
Herr Professor Kappos, wir danken für dieses Gespräch.
News zum MS-Medikament vom 29. März 2017
Neues MS-Medikament von Roche in den USA zugelassen
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