Andreas Widmer mit einem mittlerweile ausrangierten Kühlschrank für die Herzlungen-Maschine. Er war verantwortlich war für Infektionen mit Umweltkeimen.
Andreas Widmer mit einem mittlerweile ausrangierten Kühlschrank für die Herzlungen-Maschine. Er war verantwortlich war für Infektionen mit Umweltkeimen.
  • Binci Heeb
  • Aktualisiert am

Krank werden im Spital: Ein sehr ernstes Problem, Hygiene Thema Nummer 1

Die Horrorvorstellung schlechthin: Man kommt als ansonsten Kerngesunder zum Beispiel mit einem Beinbruch ins Spital und erleidet dort eine schwere Infektion. An Spitalinfektionen erkranken in der Schweiz jährlich rund 70’000 Patienten, 2'000 sterben gar daran. Spitalhygiene ist lebenswichtig. 

Barfi.ch hat sich mit Professor Andreas Widmer, Leiter der Abteilung für Spitalhygiene über dieses ernste Thema unterhalten. Er ist seit 25 Jahren am Universitätsspital Basel tätig. Damals wurde die Abteilung Infektiologie und Spitalhygiene gegründet, was für Basel ein Novum war. Die Romandie war da bereits fortschrittlicher.

Der Tagesanzeiger vermeldet, dass die Zahl der Infektionen am Zürcher Unispital dank Hygienechef Hugo Sax gesenkt werden konnte. In Basel wurde im Juli 2015 das Pilotprogramm «progress! Sichere Chirurgie» erfolgreich umgesetzt. Wie hat sich dieses nach zwei Jahren bewährt? 

Im Programm «progress!» wurden die Empfehlungen der WHO (Weltgesundheitsorganisation) übernommen. Dabei betreffen nur etwa 3-4 Prozent der Richtlinien das Thema Infektionen. Am Universitätsspital Basel haben wir 2014 ein auf den WHO-Richtlinien basierendes Interventionsprojekt zur Vermeidung von Infektionen gestartet. Damit konnte in der Herzchirurgie eine Reduktion von 30 Prozent erzielt werden. 

Womit haben Sie diese Reduktion erreicht? 

Letztlich ist es ganz simpel. Es fängt bereits mit der Vorbereitung des Patienten an. Einem Raucher wird mitgeteilt, dass er mindestens sechs Wochen vor der geplanten Operation auf das Rauchen verzichten sollte. Zudem erhält er per Post eine Nasensalbe mit der genauen Instruktion, wie diese anzuwenden ist. Vor der Operation wird kontrolliert, ob das Bakterium, den 30 Prozent der Menschen in der Nase haben, noch auffindbar ist. Der Erfolg ist sehr erfreulich. Mit der Anwendung der Nasensalbe verschwinden diese Art Keime nach herzchirurgischen und orthopädischen Operationen praktisch ganz.

Ein weiteres Thema ist die Antibiotikaprophylaxe. Wir haben die Erfahrung gemacht, dass im Ablauf einer Herzoperation – der Patient wird in den Einleitungsraum vor dem Operationssaal gebracht, erhält dort die Anästhesie und wird für den Eingriff vorbereitet. Verbesserungen sind insbesondere beim Zeitpunkt der Verabreichung von Antibiotika zu erzielen. Diese wurden stets innerhalb einer Stunde vor dem Hautschnitt verabreicht. Da die Operations-Vorbereitungen manchmal aber länger dauern, wenn die Planung nicht optimal ist, kann dieses Zeitfenster von 1 Stunde nicht eingehalten werden. Eine Person prüft regelmässig die Abläufe im Operationssaal, um die Prozesse zu optimieren. Das hat dazu geführt, dass im Unispital Basel die Prophylaxe in über 95 Prozent der Fälle korrekt appliziert wird. Bei Notfällen kann dieses Zeitfenster nicht immer eingehalten werden, weil es ja möglichst schnell gehen muss. 

Erstaunlich, mit welch einfachen Mitteln gute Resultate erzielt werden können. 

Das stimmt und trotzdem ist es in der Schweiz nach wie vor ein Problem. Bereits das Desinfizieren des Patienten stellt uns vor Herausforderungen. In grossen Untersuchungen wurde gezeigt, dass vor allem auch adipöse Menschen mehr schwitzen, mehr Hautfalten haben. Deshalb sind mindestens drei desinfizierende Abstriche mit einer definierten Einwirkzeit nötig. Man fand heraus, dass die TOAs (technische Operationsassistenten, vormals Operationsschwestern) in der Schweiz diesbezüglich nicht einheitlich instruiert werden. Es wurde deshalb ein Video entwickelt, in dem die genauen Abläufe präzise gezeigt werden. Das Basler Unispital ist in diesem Bereich ein Pilotspital von Swissnoso, das seine Erfahrungen und Erkenntnisse allen Schweizer Spitälern zur Verfügung stellt. 

Und es wurde uns ein weiteres Problem bewusst: Damit Patienten während einer Operation nicht auskühlen und dabei Hühnerhaut entwickeln, was wiederum zu einer verminderten Durchblutung der Haut und damit zu einer erhöhten Infektionsrate führen kann, müssen sie während der Operation aufgewärmt werden. Untersuchungen zeigten, dass Patienten besonders im Winter während des Transportes vom Zimmer in den Operationssaal manchmal nur leicht bedeckt werden und somit bereits unterkühlt in den Operationssaal gelangen, wo sie dann nicht mehr genügend aufgewärmt werden können. Das führte zur Erkenntnis, dass andere, liftgängige Betten mit wärmenden Decken und Wärmeschränke benötigt werden. 

Gibt es noch weitere Erkenntnisse? 

Seit 1985 weiss man, dass die zu operierende Haut nicht rasiert werden sollte, da eine Rasur kleine Verletzungen der Haut verursachen kann, wodurch es zu Infektionen kommen kann. Falls für die Operation nötig, werden die Haare mit einem sogenannten Clipper geschnitten, so dass ein Millimeter Haar verbleibt, was weniger Hautschädigungen zur Folge hat. Leider gibt es noch heute Spitäler in der Schweiz, die einen konventionellen Rasierapparat verwenden, der eben solche Kleinstverletzungen verursachen kann. 

Die WHO in Genf hat 28 Richtlinien entwickelt, die in Spitälern umgesetzt werden sollten, darunter fünf elementare Empfehlungen, die unbedingt umgesetzt werden müssen, in der Schweiz zur Zeit aber nur teilweise realisiert sind. Das Unispital Basel hat die Prozesse schriftlich festgelegt, zum Beispiel die Verabreichung der Nasensalbe, die korrekte Hautdesinfektion, die minutiöse Überwachung der Antibiotikaprophylaxe und dass nach der Operation keine unnötigen Antibiotika verabreicht werden. 

Das bedeutet also, dass kein Rädchen im Zahnrad falsch laufen darf, die Operationsüberwachung also von Anfang bis Ende gewährleistet sein muss? 

Bei Studien, die in Holland gemacht wurden, hat man den Organisationsgrad bei der Vorbereitung eines Kunstfluges mit der Vorbereitung einer Gallenblasenoperation verglichen. Daraus resultierte, dass beim Kunstflug alles nach Checkliste abgehakt wurde. Bei der Gallenblasenoperation hingegen gab es Probleme, weil ein Teil eines Instrumentes vom Operateur nicht gleich gefunden wurde. Jemand musste den OP verlassen, um es zu holen. Deshalb ist es essenziell, dass eine Operation präzise vorbereitet wird. Störungen im Ablauf, wozu auch eine hohe Geräuschkulisse durch Gespräche oder Maschinen gehört, haben einen geringen, aber fassbaren Einfluss auf die Komplikationsrate bei Operationen. 

Im Unispital ist uns zudem aufgefallen, dass die Zahl der Türöffnungen in den Operationssälen während einer Operation zu hoch war. 40 Prozent der Türöffnungen haben gemäss Studien aus Holland nichts direkt mit der Operation zu tun. 

Wie konnte das gelöst werden? 

Seit Anfang dieses Jahres kann gewählt werden, ob die Tür ganz geöffnet werden muss, weil ein Patient hineingefahren wird, oder nur zur Hälfte, wenn jemand in den Operationssaal eintreten muss. Damit kann gewährleistet werden, dass die Luft und die gesamte Klimatechnik nicht so stark gestört werden. Ausserdem werden die Türöffnungen an das OP-Team zurückgemeldet, und es werden Massnahmen getroffen, wenn die Türen zu häufig geöffnet wurden. 

Wer ist eigentlich zuständig für die Implementierung dieser Abläufe? 

Genau hier liegt die Krux. Grundsätzlich sind die Spitäler in der Verantwortung, aber die Richtlinien sind kantonal sehr unterschiedlich. Auch hier ist der Föderalismus sehr ausgeprägt. Das Bundesamt für Gesundheit hat die Fachgruppe Swissnoso beauftragt, die Richtlinien zu optimieren. Allerdings sind die Spitäler für die Umsetzung zuständig. 

Was braucht es, um die Komplikationsrate massgeblich senken zu können? 

Die WHO hat die wichtigsten Massnahmen zusammengestellt: Die Krux ist die Umsetzung im klinischen Alltag, was zusätzlichen Aufwand bedeuten kann. Aber dank Unterstützung des Bundesamtes für Gesundheit und verschiedener Organisationen (z.B. Swissnoso, Stiftung für Patientensicherheit) sind zur Zeit mehrere Projekte im Gang, um die neuen Richtlinien der WHO in der gesamten Schweiz umzusetzen. 

Werden in der Schweiz effektiv auch weniger Spitäler benötigt? 

Das kann ich mit einem klaren Ja beantworten. Vor 25 Jahren betrug die durchschnittliche Aufenthaltszeit im Universitätsspital Basel 14 – 16 Tage. Diese reduzierte sich auf mittlerweile 6 Tage. Das heisst, dass mit gleichbleibender Bettenkapazität mehr als doppelt so viele Patienten behandelt und gleichzeitig viel mehr ambulante Eingriffe vorgenommen werden können. Viele Studien aus chirurgischen Kliniken konnten nachweisen, dass mit einer Konzentration der Kräfte eine geringere postoperative Infektionsrate erzielt werden kann: In der Schweiz – so glaube ich – kann eine ähnlich gute Qualität auch bei niedriger Fallzahl erreicht werden, allerdings mit einem höheren Aufwand pro Patient.  

Demnach sind Sie ein Befürworter von Kompetenzzentren? 

In diese Richtung muss es gehen. Die Bevölkerung denkt noch immer sehr föderalistisch. Diese Probleme könnte man auch mittels eines Verbundes umgehen, indem ein erfahrener Operateur jeweils mittwochs zum Beispiel in Langenthal und freitags in Burgdorf operiert. 

Sie meinen, dass sich nicht nur der Patient in eine andere Stadt begibt, sondern dass auch die Ärzte an verschiedenen Orten operieren? 

Genau – denn auch die Konzentration in Kompetenzzentren birgt Gefahren. Es gibt Spezialisten, die chirurgisch überdurchschnittlich gut sind. Diese könnten ein geringes Interesse daran haben, nach Ilanz oder Glarus zu gehen, weil dort das Spital nur einfachere Operationen wie beispielsweise Gallenblasen-Operationen durchführen darf. Der Anreiz für einen Chirurgen besteht auch darin, sich an etwas Neues zu wagen, etwas Neues zu entwickeln. 

Wenn zum Beispiel ein renommierter Chirurg einmal wöchentlich in einem kleinen Spital operieren würde, könnte der dort arbeitende Oberarzt bei speziellen Operationen assistieren. Als Universitätsspital mit Ausbildungsaufgaben machten wir selber die Erfahrung, dass die Komplikationsrate identisch war, auch wenn nicht der Chefarzt operierte. Der einzige Nachteil: die Operation dauerte etwas länger. Aber eine Anästhesie, die heute eine halbe Stunde länger dauert, ist heute kein medizinisches Problem mehr für den Patienten. 

Im Mai dieses Jahres hat das Basler Unispital als weltweit erstes Spital eine neue Technik für die Händehygiene eingeführt. Was darf man darunter verstehen und welche Erfolge versprechen Sie sich damit? 

Die WHO hat 2002 festgestellt, dass die Händehygiene in Spitälern ein grosses Problem darstellt. Wir konnten nachweisen, dass bei korrekter Händehygiene rund 18 Prozent der Arbeitszeit in der Pflege nur für die Händehygiene verwendet werden müsste. Für die korrekte Händehygiene mit Wasser und Seife benötigt man drei Minuten. Zur Verkürzung dieser Zeit wurde die alkoholische Händedesinfektion eingeführt. Seither hat sich die Händehygiene erheblich verbessert, und die benötigte Zeit konnte auf 30 Sekunden reduziert werden. Im Unispital stehen sowohl für die Mitarbeitenden, wie auch für Patienten und Besucher unzählige Spender zur Verfügung. Die sechs von der WHO empfohlenen Desinfektionsschritte haben wir auf drei Schritte vereinfacht. Die Wirksamkeit ist gleich gut und erlaubt nochmals einen Zeitgewinn. 

Die Spender der Mitarbeitenden werden elektronisch überwacht. So kann ich am Bildschirm zum Beispiel jeden Spender auf der Transplantations-Einheit kontrollieren, indem ich sehe, wie oft er bedient wurde und ob er richtig bedient wurde. Das hat nichts mit «Big brother is watching you» zu tun. Denn gerade bei Transplantationen gibt es zwei wesentliche Gefahren: Neben der Grunderkrankung – meist eine Leukämie - ist es die Infektion, denn Erreger können leicht durch die Hände übertragen werden, wenn sie nicht regelmässig desinfiziert werden.   

Gibt es auch andere Beispiele? 

Die Anzahl Türöffnungen im Operationssaal werden seit rund fünf Jahren wöchentlich zwei Mal kontrolliert. Auch prüfen wir, ob die Mitarbeitenden richtig gekleidet sind. Gerade weibliches Personal trägt hin und wieder unerlaubte Schmuckstücke. Auch künstliche Fingernägel sind wiederholt ein Thema. Sie sind verboten, weil sie ebenfalls zu Infektionen führen können. Aber bei über 1‘000 neuen Mitarbeitenden pro Jahr am Unispital ist dies eine Daueraufgabe. 

Werden Herzoperierte oder andere Operierte auch nach dem Spitalaustritt nach ihrem Befinden befragt? 

Da die Hälfte der Infektionen bei Patienten, die am Herz operiert wurden, nach der Entlassung entdeckt werden, darf der Patient beim Spitalaustritt nicht alleine gelassen werden. Deshalb kontaktiert das Basler Unispital aktiv alle rund 600 Herzpatienten drei und zwölf Monate nach dem Eingriff und befragt sie. Das erlaubt uns, die Patienten bei Komplikationen rasch gezielt behandeln zu können. 

Swissmedic erliess im Januar 2017 die Richtlinie, dass die Luft um die Temperatur-Regulierungsgeräte herum komplett von jener im Operationssaal zu trennen sei. Die Zürcher Kollegen am dortigen Unispital liessen bereits seit 2014 Gehäuse mit einem Abzug für die Luft um die Geräte bauen. Zudem wechseln sie täglich das Wasser, was früher nur alle zwei Wochen gemacht wurde. Wie sieht es in Basel aus? 

Das betrifft eine spezielle Maschine, den sogenannten Kühlschrank (heater-cooler) für die Herzlungen-Maschine. Damit Patienten während der OP keine Hirnschäden erleiden und das Herz nicht mehr schlägt, werden sie vorsichtshalber auf 28 Grad runtergekühlt. Es wurde festgestellt, dass nach Herzklappenoperationen Infektionen mit Umweltkeimen – sogenannten atypischen Mykobakterien – auftraten. Verursacher war das Kühlgerät, welches Bakterien auspustete, die in die Operationsluft gelangten und auf den Patienten übergingen. Die Geräte wurden vor 18 Monaten sofort für einen Betrag von 250'000 Franken ausgetauscht.

Auch in der Herzchirurgie konnte in Zürich die Infektionsrate gesenkt werden. Von 5,7 Prozent im Jahr 2013, sank die Rate vor zwei Jahren auf 2,7 Prozent. Dafür seien drei Massnahmen verantwortlich: Ein interdisziplinäres Team kümmert sich um die Prophylaxe. Gewisse Risikopatienten erhalten vor der OP neu zwei verschiedene Antibiotika anstelle von einem. Die Spitalhygiene kontrolliert den OP der Herzchirurgen häufiger und informiert diese über die Resultate. Wie verfährt Basel? 

Da wir als Pilotspital in der Schweiz gelten, haben wir das bereits früher in Gang gesetzt und haben dieselben Reduktionen bei der Infektionsrate wie in Zürich erzielt. Die heute gängige Antibiotikaprophylaxe wurde am Basler Unispital in einer internationalen Studie untersucht. Was bereits in zehn Pilotspitälern eingeführt wurde, soll auch schweizweit implementiert werden. 

Patienten, die am Herz operiert werden, erhalten vor der Operation ein Informationsschreiben des Unispitals, worin erklärt wird, dass rund ein Drittel der Menschen einen Erreger auf der Haut und in der Nase haben, der nach einer OP einen Infekt auslösen kann. Mit dem Schreiben erhalten sie auch ein Rezept für eine Nasensalbe, eine Mundspüllösung sowie ein Duschgel, mit dem die Patienten vier Tage vor der OP beginnen sollen. Wie hat sich diese Prävention bewährt? 

Das hat sich sehr gut bewährt. Das Duschgel ist sehr wichtig, da immer mehr Patienten übergewichtig sind. Diese Patienten haben eine erhöhte Keimdichte und durch das Übergewicht bedingte Hautfalten. Da genügt die präoperative dreimalige Desinfektion manchmal nicht. 

Könnten Sie uns noch etwas zur alltäglichen Hygiene sagen? Was macht man zum Beispiel nach einem Toilettenbesuch. Soll man die Türklinke nach dem Händewaschen überhaupt berühren? 

Natürlich gehört auch die Händehygiene in den Alltag. Was die metallenen Türklinken anbelangt, kann ich Sie beruhigen. Man hat Geldmünzen untersucht und beobachtet, dass diese praktisch steril sind, obwohl sie durch viele Hände gehen. Das hängt damit zusammen, dass bei Münzen, wie auch bei metallenen Handläufen – wie zum Beispiel im Tram –, oder Türfallen toxische Prozesse ablaufen, welche die Bakterien töten. Anders verhält es sich bei Plastiktürgriffen. Da sollte man vorsichtig sein. 

Wirklich bedenklich und gruselig sind hingegen Touchscreens zum Beispiel von BVB/BLT oder SBB. Diese plastifizierten Oberflächen sind Bakterienherde. Darüber haben wir uns auch im Unispital Gedanken gemacht. Wir testen bereits, ob Geräte mit Touchscreen unter UV-Licht wieder sauber werden. 

Wichtig ist mir auch, dass gerade während der Grippezeit im Dezember bis Februar keine kranken Besucher ins Spital kommen. Vor allem keine kranken Kleinkinder unter sechs Jahren. 

Abschliessend: wie nehmen Sie Patienten die Angst, sich mit einer Spitalinfektion anzustecken? 

Jeder Patient soll seine Ängste, soweit sie da sind, unbedingt beim behandelnden Arzt ansprechen, sich bei ihm über allfällige Risiken und Komplikationen informieren, die bei und nach einer Operation auftreten können. Gerade Risikopatienten mit mehreren Grunderkrankungen sollten sich über die Operationsrisiken genau informieren.